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入居予定者との関係
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親戚
その他
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日
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時
※見学ご希望の方のみ
●
お問い合わせ・ご相談等がございましたらご記入ください
入居をご検討頂いている方の情報を以下にご入力いただければ、より適切なご案内をさせて頂くことができます。
●お名前
●ふりがな
●性別
男性
女性
●年齢
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歳
●介護度
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
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